Koľko rokov sa už venujete tomuto odboru a ako sa zmenil za ten čas?
V Žiline pôsobím od roku 2016 a reprodukčnej medicíne sa venujem už 15 rokov. Keď sme začínali, bola to obrovská pomoc pre neplodné páry, ale za ten čas sa táto oblasť vyvíja veľmi intenzívne. Prišli nové metodiky, ktorými sa zvyšuje šanca na úspech. A tak, ako sme pred 15 rokmi vkladali 2–3 embryá, aby sme zvýšili šancu, tak dnes je už štandardom vkladať len jedno embryo vysokej kvality.
Samozrejme, že reprodukčná medicína je stále len pomoc pre prírodu – my prírodu nevieme na 100 % prekonať. Prinášame pomoc, a takto to treba aj vnímať – nemôžeme sa hrať na bohov. Ani sa nehráme, a zázraky nevieme robiť. Ale všetky metodiky sa prispôsobili tak, aby čo najvernejšie kopírovali prírodné procesy.
Aj samotná kultivácia embryí v prostredí, kde sa vyvíjajú päť dní po odbere vajíčka a oplodnení až po transfer, je dnes tak sofistikovaná metóda, že je to neporovnateľné s tým, čo bolo pred 15 či 20 rokmi.
Kedy by mal pár začať riešiť problémy s neplodnosťou? Existuje nejaký konkrétny vek alebo situácia?
Neplodnosť je definovaná tak, že pokiaľ má pár rok nechránený pohlavný styk a nedarí sa im otehotnieť, mali by vyhľadať centrum alebo odborníka. Pokiaľ má žena viac ako 35 rokov, ten rok je veľmi dlhá doba – nechceme stratiť čas – preto sa odporúča čakať len pol roka. Ak sa za pol roka nedarí, treba určite vyhľadať pomoc.
Zároveň, keď poznáme nejaké predchorobie – napríklad žena bola na operácii vaječníkov, mala laparoskopiu, vie, že má endometriózu – treba vyhľadať odborníka okamžite. Tá pomoc neznamená automaticky umelé oplodnenie. Môže ísť len o konzultáciu.
To isté platí aj u mužov – ak mal operáciu semenníkov, prekonal nejaké problémy v detstve, napríklad mumps, určite odporúčame spermiogram, ktorý objektivizuje aktuálny stav. Potom môžeme povedať – buď pokračujte v snažení, alebo poskytneme odbornú pomoc. Je to individuálne, ale viac ako rok by som určite nečakal.
A odborná pomoc znamená už špecializované pracovisko, nie len spádového gynekológa?
Áno. Spádový gynekológ, pokiaľ je erudovaný, môže urobiť základné vyšetrenia, ale vždy je lepšie ísť do centra asistovanej reprodukcie, ktoré sa na to špecializuje. Gynekológ vás môže poslať na spermiogram, potom ženu pošle na kontrolu priechodnosti vajíčkovodov, na laparoskopiu – je to veľa chodenia hore-dole. A nie všetky ambulancie sú personálne alebo časovo vybavené tak, aby to celé koordinovali. V centre vybavíme všetko na jednom mieste. Ak treba, vieme pacientku poslať aj na ďalšie odborné vyšetrenia – genetiku, imunológiu, endokrinológiu, čokoľvek je potrebné.
Aké sú momentálne najčastejšie príčiny neplodnosti u žien a u mužov?
Príčiny môžeme rozdeliť na dve polovice – polovica pripadá na muža, polovica na ženu.
U mužov máme výhodu, že jednoduchým vyšetrením spermiogramu vieme zhodnotiť plodnosť. Pri spermiograme vidíme pohlavné bunky, čo je výhoda – u žien sa k nim niekedy vôbec nedostaneme.
U muža je teda spermiogram ten základný výsledok, ktorý chceme vidieť. Samozrejme, ak je spermiogram patologický, môžeme sa pýtať, či je to kvôli stresu, zlej životospráve, fajčeniu, endokrinnej poruche alebo úrazu – ale to už nie je až tak dôležité. Podstatný je výsledok – a to je dôvod, prečo 50 % párov prichádza kvôli mužskej príčine.
Druhá polovica pripadá na ženy. Ich reprodukčný systém je oveľa zložitejší. Môže ísť o rôzne príčiny – najčastejšie sú endometrióza (ochorenie mladých žien, ktoré výrazne obmedzuje plodnosť), myómy (nezhubné nádory v maternici), zápaly. Dnes sa veľmi hovorí o zápalovom elemente – mikrobióme, teda o zložení mikroorganizmov v pošve a v maternici, ktoré tiež môžu ovplyvniť plodnosť.
Ďalej sú tu imunologické a genetické príčiny. Aj keď všetky tieto parametre vyšetríme, napríklad ak žena má endometriózu, stále nevieme posúdiť reálnu kvalitu vajíčok. U muža nám spermiogram veľmi rýchlo a bezbolestne dáva najcennejšiu informáciu, ktorú máme k dispozícii. Ak je spermiogram dobrý, vieme, že sa môžeme sústrediť na ženu.
Potom začíname s pátraním – odber krvi, hormonálny profil, ultrazvuk, ako vyzerajú vaječníky.
Ale čím ďalej, tým viac sa stretávame s faktorom, ktorý nevieme ovplyvniť, a to je vek žien. Veľmi neskoro prichádzajú do našich centier. Súvisí to aj so zvyšovaním veku prvorodičiek – na Slovensku je to už okolo 29 rokov, čo sa približuje k západnej Európe.
Ale príroda to zariadila inak. Ideálne obdobie na otehotnenie a najlepšia kvalita vajíčok je medzi 20 a 27 rokmi. A túto šancu často premrháme – zo sociálnych dôvodov: štúdium, vybavovanie bývania, stavba domu, začiatok kariéry. Toto všetko odsúva materstvo na neskôr...
A ovplyvňuje aj životný štýl úspešnosť počatia? Myslím tým stravu, stres, alkohol, fajčenie...
Určite áno. Celkovo to, ako žijeme a akému prostrediu sme vystavení, ovplyvňuje reprodukčnú schopnosť – nielen u žien, ale aj u mužov. Stres je veľmi dôležitý faktor. Máme dôkazy – napríklad z druhej svetovej vojny – že ženy, ktoré boli zatvorené v koncentračných táboroch, prestali menštruovať. Ich organizmus bol vystavený intenzívnemu stresu a vyhodnotil, že nie je vhodné obdobie na otehotnenie. Je to faktor, s ktorým sa ťažko pracuje. K tomu sa pridávajú aj ďalšie vplyvy – stravovanie, fajčenie, alkohol, drogy.
Čo sa týka mužskej plodnosti, vek nie je taký dôležitý?
Bohužiaľ, sme svedkami toho, že sa globálne zhoršuje spermiogram – hlavne tvar spermií. A práve tvar je faktor, ktorý sa mení veľmi pomaly. Dosiahnuť zlepšenie pomocou úpravy životosprávy alebo vitamínových doplnkov je veľmi náročné – a často na to nie je čas. Tvar spermií, ktorý primárne ovplyvňuje schopnosť oplodnenia, sa nemení zo dňa na deň. Môžeme to sledovať aj rok, ale čo ak sa nič nezmení? Strácame tým cenný čas – a ten je v dnešnej dobe rozhodujúci. Nenapomáha tomu ani elektromagnetické žiarenie, horúce kúpele, výrivky, sauny – všetko to môže negatívne ovplyvniť tvorbu spermií. Spermie sa vytvárajú v semenníkoch, ktoré majú byť prirodzene chladnejšie. Pri pravidelnom saunovaní sa tvorba zhoršuje. Hoci je sauna súčasťou zdravého životného štýlu a prináša regeneráciu, časté saunovanie nemá pozitívny vplyv na plodnosť.
Plodnosť mužov ale na rozdiel od žien počas ich života so zvyšujúcim sa vekom klesá pozvoľne, nie skokovo.
Existuje ešte ďalší dôležitý faktor?
Áno. Obezita. Tá je momentálne epidémiou našej spoločnosti. A to u žien aj u mužov. Obézne ženy majú multifaktoriálne problémy s otehotnením – napríklad problémy s ovuláciou, predčasné starnutie vaječníkov. Ak sa im aj podarí otehotnieť, je vyššie riziko komplikácií počas tehotenstva. Veľmi často majú prediabetes. Najskôr musíme dať metabolický stav do poriadku – napríklad pomocou endokrinológa – až potom môžeme začať s reprodukčnou liečbou. Vo väčšine prípadov potom hovoríme rovno o umelom oplodnení.
Máte veľa takých pacientiek?
Áno, máme ich pomerne veľa. A máme aj extrémnu obezitu. Napríklad nedávno sme mali pacientku s BMI 49,5 – čo je extrémna obezita. Má šťastie, že je mladá. Odoslali sme ju k diabetológovi, ktorý sa venuje aj dietológii. Dnes už máme k dispozícii injekčné prípravky na chudnutie – sú veľmi účinné. Plánujeme teda pol roka až rok intenzívnej diéty a potom pokus o tehotnosť. Lebo aj keby sa to podarilo teraz, nemusí to dopadnúť dobre.
A čo opačný extrém? Ľudia, ktorí extrémne cvičia, dodržiavajú rôzne diéty, vegánstvo, pôsty...
Aj takí ľudia majú problémy s plodnosťou, ale nie až také časté. Títo ľudia aspoň vedia obmedziť niektoré veci – napríklad extrémne športy. Extrémny šport je pre telo ako extrémny stres – fyzická záťaž, ktorá môže mať rovnaký negatívny dopad ako psychický stres. Často sa stáva, že po transfere (vložení embrya) sa pacientka pýta, kedy môže behať. Vždy zisťujem konkrétne, že koľko behá. Keď povie, že 30 – 40 kilometrov, tak to určite nie. To už sú extrémy, ktoré sa ale dajú obmedziť jednoduchšie, na rozdiel od obéznych pacientov, kde je často potrebné dostať sa na normálnu váhu.
Vo vašom centre máte aj program spontánneho otehotnenia. Pre koho je určený?
Je určený pre mladé páry, ktoré sa snažia otehotnieť, ale chcú to skúsiť s našou asistenciou. Takže robíme spermiogram, odbery krvi, aby sme mali aj kultivácie, a kontrolujeme priechodnosť vajíčkovodov. Následne sledujeme ovuláciu, zisťujeme, ktoré sú tie plodné dni, a vtedy ešte možno s nejakou ľahkou liekovou podporou sa snažíme, aby ich šanca bola reálna.
V akom veku k vám najčastejšie prichádzajú páry? Zmenil sa ten priemerný vek za posledných 10 – 20 rokov?
Áno, vek sa stále zvyšuje. Priemerný vek žien u nás je už 37 rokov. A v tom veku už nemusí byť prítomné žiadne konkrétne ochorenie, ani endometrióza – všetko môže fungovať tak, ako má pre daný vek – ale kvalita vajíčok je, bohužiaľ, nižšia. To je dané prírodou.
Naša pomoc v tomto bode spočíva v tom, že sa snažíme oklamať štatistiku prírody. Keď má žena vo fertilnom veku šancu na otehotnenie približne 10 % za mesiac (teda do roka by mala otehotnieť), tak vo veku 35 až 40 rokov sa táto šanca znižuje na 5 % a menej. A hoci by sa žena mohla snažiť dlhšie, už nemáme k dispozícii časový faktor – ten hrá proti nej. Nemôžeme jej povedať, že sa má snažiť 2 –3 roky, pretože medzičasom sa zásoba vajíčok znižuje – a vo veku 40 rokov už veľmi často žiadne kvalitné vajíčka u ženy nemáme. Je to bežný nález. Našou snahou je preto celý fertilizačný proces sústrediť do jedného cyklu – odobrať čo najviac vajíčok a „trafiť“ to zlaté, ktoré môže znamenať úspech.
Faktor, ktorý my lekári nevieme ovplyvniť, a ktorý je úplne najdôležitejší, je práve vek ženy. Samozrejme, aj u mužov sa s pribúdaním veku zhoršuje kvalita spermiogramu, ale nie tak drasticky ako u žien.
Ako som spomínal, optimálny vek na otehotnenie je medzi 20 – 27 rokmi. Potom plodnosť postupne klesá, a po 35-ke a hlavne po 40-ke sa šance na spontánne otehotnenie, ale aj na otehotnenie s pomocou umelého oplodnenia dramaticky znižujú. Môžeme ženu vyšetriť, ale reálnu kvalitu jej vajíčok zistíme až pri odbere. Ak je kvalita alebo počet nevyhovujúci, odporúčame využiť darované vajíčka. Ide o vajíčka od anonymných darkýň, ktoré prejdú gynekologickým aj genetickým vyšetrením. Až keď genetik schváli, že žena spĺňa kritériá, môže podstúpiť stimuláciu, potom odber vajíčok a tie sa použijú pre príjemkyňu.
Finančne to nie je lacné, ale je to pre ženy možnosť donosiť dieťa z darovaného vajíčka aj vo vyššom veku. Po odbere sa vajíčka oplodnia spermiami partnera a vzniknuté embryá sa transferujú do tela budúcej matky. S darovanými vajíčkami je úspešnosť až 70 – 80 %.
Takže úspešnosť s darovanými vajíčkami je vyššia než s vlastnými?
Áno, pretože ide o vajíčka od mladých zdravých žien. Embryo je pre telo aj tak cudzorodé, takže maternica ho nerozoznáva ako „iné“, aj keď nejde o vlastné vajíčko. Nie je preto potrebná žiadna imunoterapia – telo je hormonálne nastavené, aby embryo prijalo.
Ako je to so zamrazením vlastných vajíčok?
To je cesta pre ženy, ktoré tehotenstvo z rôznych dôvodov odkladajú. Robíme v tomto smere osvetu, propagujeme mrazenie vajíčok ako riešenie do budúcnosti. Mrazenie spermií je bežné, ale pri vajíčkach ide o zložitejší proces: u ženy sa vykoná hormonálna stimulácia, injekcie, kontroly, odber vajíčok v anestéze.
Dnes máme novú metódu – takú technológiu, že 100 % zamrazených vajíčok sa dá použiť a doba zmrazenia nie je obmedzená. To je obrovský posun vo vede a výhoda, ktorá tu pred 10 rokmi ešte nebola. Vajíčka sa síce začali mraziť už v 80. rokoch minulého storočia, ale úspešnosť metodiky bola veľmi nízka. Dnes sú rozmrazené vajíčka plnohodnotné, rovnako použiteľné ako čerstvé.
Aký je odporúčaný vek pri odbere vajíčok?
Tu opäť platí – čím skôr, tým lepšie. Keď si žena zamrazí vajíčka, ich kvalita závisí od veku v čase odberu. Odporúčame to stihnúť do 35 rokov. Dá sa to aj neskôr, len efekt už nie je taký...
Existujú aj zdravotné dôvody mrazenia vlastných vajíčok, napr. pred chemoterapiou (napr. pri karcinóme prsníka). Spolupracujeme s onkológmi, ktorí ženy pred liečbou posielajú na odber a mrazenie vajíčok. Celý proces trvá cca 2 týždne, čo je dostatočný čas pred začiatkom onkologickej liečby. Žena neskôr môže vajíčka použiť, alebo ak jej to stav umožní, spontánne otehotnieť. Pri zdravotnej indikácii je táto metóda hradená poisťovňou. Centrá asistovanej reprodukcie sa zaviazali, že za to nebudú účtovať poplatky navyše.
Ako sú nastavené darcovské programy na Slovensku? Nemôže sa na našom malom území narodiť veľa detí napríklad od jedného darcu spermií?
Register darcov zatiaľ nie je úplne zabehnutý, ale je pod záštitou Národnej transplantačnej organizácie. Zatiaľ však neeviduje každého darcu. Každý darca alebo darkyňa musí podpísať čestné vyhlásenie, že daruje len v jednom centre. A počet narodených detí z darcovského programu je odporúčaný na maximum tri – bez ohľadu na pohlavie darcu. Ak sa narodia tri deti, vzorky sa zlikvidujú. Genetická spoločnosť to takto odporúča. Dúfame, že čoskoro bude aj reálny centrálny zoznam darcov a darkýň, aby sa nestalo, že by niekto daroval viac, než je povolené.
Má dnes mladá generácia dostatočné povedomie o plodnosti? Prichádzajú k vám lepšie informovaní ako 10 rokov dozadu?
Sledujeme pozitívny vplyv šírenia osvety v tejto oblasti. Keď je problém, ľudia aj v mladšom veku vedia, že ho treba riešiť. Napr. príde pacientka, čo mala endometriózu a chce sa poradiť o mrazení vajíčok. Je to prospešné. Ženy si uvedomujú, že ak chcú mať dieťa, niečo pre to treba urobiť. Informovanosť populácie stúpla, aj postoj k umelému oplodneniu je iný. Pred 10 – 15 rokmi sa ho báli, dnes to berú ako reálnu pomoc. Nie je to „umelé“, je to len snaha o pomoc prírode.
Stále však existujú psychologické aspekty, najmä pri darcovských programoch. Keď muž nemá žiadne spermie, ponúkneme darcovské a pár sa pre ne rozhodne. Pri darovaných vajíčkach je toto rozhodnutie často odmietnuté alebo veľmi dlho odkladané. Páry to často berú až ako úplne poslednú možnosť a strávia v procese IVF aj niekoľko rokov, kým k nej pristúpia.
Aké sú najnovšie metódy v asistovanej reprodukcii?
Okrem už spomínaného mrazenia vajíčok novou technológiou je prelomové aj genetické vyšetrenie embryí. Ide o špeciálne genetické vyšetrenie, ktoré sa robí ešte pred transferom do tela matky. Veľmi modernou technológiou vieme zistiť, či a ktoré embryo je geneticky zdravé.
Veľa vecí sa zistilo aj z mikrobiómu. Existujú vyšetrenia, ktorými zistíme, či mikrobióm v pošve alebo v maternici je vhodný na vklad embrya alebo nie. Z tejto oblasti stále prichádzajú nové poznatky. Napríklad s mikrobiómom súvisí aj chronický zápal maternice, ktorý sa navonok nemusí nijako prejaviť a všetko sa môže zdať v poriadku. Je pri ňom ale riziko, že sliznica maternice nie je prispôsobená na to, že sa tam uhniezdi embryo.
Môžeme sa na Slovensku porovnávať v liečbe neplodnosti so svetom? Čo hovoria štatistiky?
Každoročne sa konajú dva veľké kongresy venované tejto téme. Jeden kongres v Amerike a druhý v Európe. Americká spoločnosť ASRM, a ESHRE – veľmi sofistikovaná skupina odborníkov – Európska spoločnosť pre humánnu reprodukciu. Tam sa tieto nové veci prezentujú, diskutujú, vychádzajú manuály o tom, ako postupovať, ktoré sú odporúčané metodiky, a ktoré nie. Takže veda v tomto odbore ide veľmi rýchlo dopredu a prístup k informáciám, samozrejme, máme aj na Slovensku. Niekedy sa dostávame do slepej uličky, niekedy nás to posunie ďalej.
A zmenila sa štatistická úspešnosť, napríklad za posledných päť až desať rokov?
Áno, zmenila sa. Celosvetová štatistická úspešnosť pri IVF sa znížila o 10 %.
Znížila? Pri pokroku vedy a medicíny? Ako je to možné?
Áno a je to preto, lebo – ako som spomínal – nás navštevujú čoraz vyššie vekové skupiny. Čím vyšší vek, tým nižšia šanca na úspech, preto celosvetové štatistiky klesajú. U nás na Slovensku tiež pomaly sledujeme, že aj nás vyhľadávajú čoraz staršie ženy. Zatiaľ sa nám ale podarilo udržať úspešnosť v globále.
A aké sú čísla v globále?
V globále, keď zoberieme všetky vekové skupiny, je úspešnosť cca 55 %.
Ale do 30 rokov je úspešnosť 70 %, okolo 35 rokov 55 %, a okolo 40 rokov už len 20 %.
A napriek tomu máme ľudí, ktorí si myslia, že je to ako v obchode – idem si "kúpiť" dieťa, vyberiem si a zaplatím. A keď to dopadne neúspešne, sú nespokojní, že zaplatili za niečo, čo nedostali. To je ďalší fenomén. Bohužiaľ, aj s tým sa stretávame. A potom aj s agresivitou z mužskej strany.
Vráťme sa ešte k tej úspešnosti, kde v Európe je najvyššia?
Možno to bude prekvapujúce, ale na Ukrajine. Ukrajina je na veľmi vysokej úrovni. Zákon ich neobmedzoval, fungujú tam darcovské programy, náhradné matky, takže tam mali voľnejšie podmienky. A potom ešte Španielsko.
Ale napríklad v Amerike je nižšia úspešnosť. Veľa ľudí si myslí, že v Amerike je všetko najlepšie, ale v skutočnosti je tam nižšia úspešnosť ako v Európe. A IVF tam stojí 35-tisíc dolárov, no napriek tomu nemajú také výsledky, ako máme my.
Pred 15 rokmi sa šance zvyšovali vkladaním aj 2 – 3 embryí. Prečo sa to už nerobí?
Áno. Len aby bola nejaká úspešnosť. Ale ak sa uchytili všetky, boli to rizikové tehotenstvá – veľa dvojčiat, trojčiat. A to nebolo dobré. Množili sa predčasné pôrody. Novorodenecké oddelenia mali veľa práce. Novorodeneckí lekári nás nemali radi. Napríklad v Číne stále automaticky vkladajú 2 embryá. Povedali nám, že kto by vkladal len jedno?
A ešte posledná otázka – ako si vy osobne predstavujete, že bude vyzerať reprodukčná medicína o 20 rokov? Čo očakávate?
Očakávam, že stále väčší počet ľudí bude musieť využiť naše služby. Vidíme to konkrétne na spermiogramoch a vidíme to aj u žien, kde sa vek zvyšuje. Takže budúcnosť umelého oplodnenia je a bude ešte potrebnejšie ako dnes.
Kto je MUDr. Silvester Galo, PhD. (51)?
Rodné mesto/súčasné bydlisko: Rimavská Sobota/Martin
Vzdelanie: štúdium na Jesseniovej lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Martine, špecializačné skúšky z gynekológie a pôrodníctva, dizertačná práca na tému Nové možnosti diagnostiky endometriózy, subšpecializačná atestácia z Reprodukčnej medicíny.
Pracovné pôsobenie:
Do 2010 – Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK v Martine ako sekundárny lekár (endoskopická operatíva a výskum endometriózy)
2010 – 2011 – Sanatórium Helios (Martin) odbor reprodukčnej medicíny
2012 – 2016 – medicínsky riaditeľ kliniky asistovanej reprodukcie Iscare v Martine
2016 – 2017 – podieľal sa na vybudovaní a otvorení nového centra pre liečbu neplodnosti GYN-FIV v Žiline, kde v súčasnosti pracuje ako vedúci lekár.
Spolupodiel na tvorbe projektu Konsenzus manažmentu párov s poruchami plodnosti pre klinickú prax. Je autorom viacerých prednášok a publikácií, venujúcich sa najmä endometrióze, publikovaných v domácich a zahraničných odborných časopisoch.
Rodina: manželka Veronika, synovia Dávid a Filip, dcéra Agáta
Silné stránky: pracovitosť, zodpovednosť, ľudský prístup k pacientom, tímová spolupráca
Záľuby: príroda, poľovníctvo, motorizmus, kulinárstvo
Pracovné motto: Dieťa.... viac ako prianie... viac ako čokoľvek...
